La gobernadora Katie Hobbs anunció la puesta en marcha de la Plataforma Alivia 360, la primera herramienta de inteligencia artificial del país diseñada para detectar y prevenir el fraude al Medicaid. CORTESIA: Governor Katie Hobbs / Facebook
Sigue el desmantelamiento de abuso con Medicaid y se anuncian más sentencias
El anuncio realizado por la gobernadora Katie Hobbs en Tucson sobre la inminente puesta en marcha de la Plataforma Alivia 360, la primera herramienta de inteligencia artificial del país diseñada para detectar y prevenir el fraude al Medicaid antes de que los fondos abandonen las arcas públicas, representa la culminación de una ofensiva de tres años que ha transformado a Arizona de epicentro del mayor escándalo de fraude a la salud conductual en la historia del programa a líder nacional en su combate.
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La iniciativa se enmarca en un esfuerzo que, según los datos oficiales proporcionados tanto por la oficina de la gobernadora como por la fiscal general Kris Mayes, ha permitido imputar a 140 personas y entidades, obtener 41 condenas, recuperar más de 139 millones de dólares en efectivo y bienes inmuebles, y desplomar en un 92 por ciento la facturación fraudulenta bajo el Plan de Salud para Indígenas Estadounidenses, que pasó de más de 3,100 millones de dólares entre 2021 y 2023 a apenas 230 millones entre 2024 y 2026.
“Arizona no esperó a que Washington llamara: hemos estado construyendo y desplegando las herramientas para combatir el fraude al Medicaid desde que asumí el cargo”, declaró Hobbs al presentar la nueva herramienta.
La gobernadora añadió que “mi administración heredó uno de los fraudes de salud conductual más significativos en la historia de Medicaid y respondió de manera directa, transparente y en estrecha colaboración con CMS para detener el fraude y hacer rendir cuentas a los malos actores que defraudaron a los contribuyentes y dañaron a nuestros más vulnerables. Bajo mi mandato, Arizona se ha convertido en líder nacional en la lucha y prevención del fraude al Medicaid”.
El sistema comenzará a funcionar en julio, fue avalado por la inspectora general del Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS, por sus siglas en inglés).
“No se trata de encender un interruptor y esperar que la máquina lo haga todo; hay varios puntos de intervención humana, pero también se trata de ir por delante de la curva”, explicó Vanessa Templeman.
La plataforma clasificará las facturas entrantes en función de su riesgo de fraude, desperdicio o abuso, y las someterá a revisión clínica antes de autorizar el pago, un enfoque que Templeman describió como un cambio deliberado desde el modelo tradicional de “pagar y luego perseguir” hacia la interceptación de los pagos indebidos antes de que se materialicen.
“No tenemos que esperar a que un caso recorra todo su proceso; si sabemos que es fraude, podemos ir rápidamente a la interfaz y editar nuestro sistema para detenerlo antes de que se extienda”, añadió Templeman.
Más sentencias
En paralelo, Mayes anunció la semana pasada la sentencia a tres años y medio de prisión de la enfermera profesional Rita Anagho, quien operaba su propia clínica, TUSA Integrated Clinic y trabajaba simultáneamente como profesional de salud conductual para entre diez y quince centros de rehabilitación, muchos de los cuales ya han sido clausurados o suspendidos.
La fiscalía demostró que Anagho facturó servicios que nunca prestó, incluyendo cargos por pacientes fallecidos, menores que jamás recibieron atención y personas encarceladas, y que además presionó a los afiliados para que cambiaran de plan de salud bajo amenaza de expulsión de las viviendas de reinserción.
“Durante los últimos tres años, mi oficina ha hecho de la persecución de los criminales que robaron del programa Medicaid de Arizona una prioridad absoluta”, declaró Mayes, quien recordó que su Unidad de Control de Fraude al Medicaid fue la única del país galardonada en 2025 por el Inspector General del Departamento de Salud.
Un fraude heredado
El escándalo que Hobbs y Mayes heredaron al asumir sus cargos en enero de 2023 hunde sus raíces en un esquema que comenzó alrededor de 2019 y que se disparó durante los años finales de la administración del exgobernador republicano Doug Ducey.
Los estafadores reclutaban a víctimas, en su mayoría indígenas estadounidenses, con promesas de tratamiento para las adicciones, las trasladaban al centro del estado y las alojaban en centros no autorizados mientras facturaban millones de dólares por servicios que nunca se prestaban o que se prestaban de forma inadecuada, en lo que Mayes calificó en su momento como “el mayor fraude al Medicaid en la historia de Arizona”.
En su momento, el senador republicano John Kavanagh admitió públicamente que “la División de Licencias del Departamento de Servicios de Salud de Arizona es la responsable de supervisar estos centros, y durante la administración Ducey no tenían ni idea de lo que estaba pasando”.
La respuesta de la actual administración no se ha limitado a la persecución penal, pues AHCCCS ha suspendido pagos a más de cien proveedores, ha implementado verificaciones de antecedentes y huellas dactilares para los solicitantes de alto riesgo, ha creado una Oficina de Análisis de Datos que monitoriza patrones de facturación en tiempo real y ha formalizado alianzas con el FBI, el Servicio de Impuestos Internos, fiscales de condado y policía tribal.
La semana pasada, Hobbs envió una carta al administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el doctor Mehmet Oz, en respuesta a su solicitud de que todos los gobernadores revalidaran a los proveedores de alto riesgo en un plazo de treinta días; la misiva dejó claro que Arizona ya había completado ese proceso mucho antes de que Washington lo exigiera.
Templeman, cuya oficina ha iniciado más de 364 suspensiones de pago por Alegaciones Creíbles de Fraude desde 2023, resumió el espíritu de la operación al afirmar que “estoy orgullosa de continuar este trabajo vital, y más orgullosa aún de que Arizona vuelva a establecer el estándar nacional de innovación en nuestra lucha contra aquellos que buscan defraudar a Medicaid y explotar a nuestras poblaciones más vulnerables”.
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La herramienta de inteligencia artificial que empezará a funcionar en julio no es, en definitiva, un punto de partida, sino la constatación de que la maquinaria estatal ha logrado en apenas tres años lo que sus predecesores no intentaron en cuatro: desmantelar un entramado delictivo que se había enquistado en el sistema de salud público y devolver a Arizona al lugar que, según los datos, nunca debió abandonar.
